100%, PMSS, PASS, BR, TICKET MODERATEUR, autant d’acronymes étranges et semblant sortis d’un livre de science-fiction.
Mais alors cékoiça et komançamarche me direz-vous ?
Afin de pouvoir comparer les plaquettes des diverses mutuelles ou simplement comprendre vos propres garanties, il est important de donner un sens à leurs obscurs langages et d’avoir une vision simple de leur fonctionnement.
Alors attachons nos ceintures et, si vous me le permettez, plongeons vers l’infini et au-delà !
LA TARIFICATION DE CHAQUE ACTE MEDICAL
« … Il était une fois la Sécurité sociale… ». Dans son immense sagesse, celle-ci décide de la tarification donnée à chaque acte médical, chaque breuvage ou médecine, du plus humble au plus important. Elle les consigne, les archive et les classe dans un immense registre servant de référence à l’ensemble du monde médical.
Le choix revient alors aux professionnels de santé d’appliquer cette tarification (secteur conventionné) ou de pratiquer une tarification plus importante que celles indiquées (dépassement d’honoraire).
Cette tarification de base se dénomme tarif de convention ou encore base de remboursement (BR).
La sécurité sociale nous rembourse une partie de ce montant (en général 70%). La différence restante est nommée ticket modérateur. Addition simple 70% + 30% = 100%, vous voilà en possession de la première référence chiffrée présente sur une plaquette de garantie. Le 100% confirme donc la prise en charge intégrale du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale.
LE DEPASSEMENT D’HONORAIRE
« … Oui mais mon généraliste me demande 50€ et pas 25€ comme prévu … » Ah ce fameux dépassement d’honoraire dont tout le monde parle. Ce moment où vous devez payer plus que le tarif de convention. Rien de plus simple quand on à la base, si le montant demandé est supérieur au tarif fixé par la Sécurité sociale, la couverture proposée par la mutuelle doit être supérieure à 100%. Une base de remboursement de 200% vous permettra donc un remboursement deux fois supérieur à celui fixé. Ainsi, coût du généraliste 50€, tarif de convention sur les généralistes 25€. 50€ = 200% de 25€.
« … Mais s’il me demande 75€ et que je suis couvert à 200% !… » Et bien la différence reste à votre charge et la couverture intégrale des dépassements d’honoraires n’est possible que si le % prévu par votre contrat est suffisamment important pour en couvrir la totalité.
L’AJOUT D’UN FORFAIT
« …Bon, ok, maintenant je comprends les %, mais en fait, pourquoi certaines couvertures me parlent d’un % auquel on ajoute un montant en euros ! … ».
Et bien il faut avouer que sur certains points le montant remboursé par la Sécurité sociale est passablement bas, notamment sur l’optique et les prothèses dentaires. Sur ces soins une partie des compagnies d’assurance vous proposeront donc d’ajouter un forfait exprimé par un montant maximum en euros afin de compléter le % de remboursement.
LE PASS ET LE PMSS
« … Bien, bien bien, mais… Là, tout en bas % du PMSS ou du PASS ! C’est quoi !?! … » La Sécurité sociale fixe deux règles sur ses remboursements, deux plafonds pour être exact, le PASS, le plafond annuel de la Sécurité sociale (41 136€ pour 2022) et le PMSS, le plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 428€ pour 2022), ces deux plafonds peuvent changer tous les ans. Un % du PASS ou du PMSS représente donc un remboursement équivalent au dit % sur le plafond correspondant. Par exemple 7% du PMSS = 7% de 3 428€ = 239.96€.
« … Mais s’il me demande 75€ et que je suis couvert à 200% !… » Et bien la différence reste à votre charge et la couverture intégrale des dépassements d’honoraires n’est possible que si le % prévu par votre contrat est suffisamment important pour en couvrir la totalité.
Nous voilà à la fin, maintenant armé de ces quelques informations vous êtes prêt à décrypter les glyphes mystiques de ces antiques documents. Et comme dirait H.P Lovecraft : « Si le futurisme et le cubisme offrent souvent une délirante profusion de fantaisies, ils reproduisent rarement la régularité cryptique qui se tapit dans les écritures préhistoriques ».
