Quels sont les grands principes de fonctionnement d’une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé permet avant tout de compléter les remboursements la sécurité sociale
Les contrats de complémentaires santé en France permettent aux assurés d’obtenir des remboursements complémentaires à ceux de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). La plupart des dépenses de santé sont aujourd’hui prises en charge au moins partiellement par la Sécurité sociale. En fonction des postes de dépenses, la part restant à la charge de l’assuré social peut être plus ou moins importante. Pour savoir comment s’effectuent les remboursements de la CPAM et de la complémentaire santé, accédez à la rubrique Comment est-on remboursé ?.
Les règles en matière de remboursements autorisés par les contrats santé complémentaires sont nombreuses et strictes. Depuis 2015, les contrats santé responsables ont été généralisés et constituent désormais le standard du marché. Ces contrats doivent respecter plusieurs règles simples :
– des remboursements différents pour les dépassements d’honoraires en fonction de la situation du médecin (signataire ou non d’un Contrat d’accès aux soins (CAS) avec la CPAM)
– le respect de remboursements minimums et maximums pour les équipements optiques (monture + verres)
– l’obligation de prendre en charge le ticket modérateur pour tous les actes pour lesquels la Sécurité sociale intervient
Pour les remboursements plusieurs méthodes sont possibles.
Prenons un exemple :
Vous allez chez le pharmacien pour acheter des médicaments.
Cas 1 – Vous avez votre ordonnance mais pas votre carte vitale. Vous faites donc l’avance de l’intégralité du prix des médicaments et vous renvoyez votre feuille de soins à la CPAM pour être remboursé. Une fois le remboursement de la CPAM obtenu l’information est transmise à votre complémentaire santé (connexion Noemie) qui complète le remboursement le cas échéant.
Cas 2 – Vous avez votre ordonnance et votre carte vitale. Vous ne faites donc l’avance que de la part non remboursée par la CPAM des médicaments. Vous n’avez pas besoin de renvoyer de feuille de soins à la CPAM car elle a reçu directement les informations grâce à votre carte vitale. L’information est automatiquement transmise à votre complémentaire santé (connexion Noemie) qui complète alors le remboursement le cas échéant.
Cas 3 – Vous avez votre ordonnance, votre carte vitale et votre carte de mutuelle. Vous ne faites donc aucune avance pour les médicaments. Vous n’avez pas besoin de renvoyer de feuille de soins à la CPAM car elle a reçu directement les informations grâce à votre carte vitale. Votre pharmacien utilise votre carte de tiers payant pour demander directement à votre complémentaire santé son remboursement. Si votre complémentaire santé complète à hauteur de 100% le prix de médicaments vous n’avons donc rien à payer.
Ces principes peuvent s’appliquer pour tous les professionnels de santé dont les frais sont au moins partiellement pris en charge par la Sécurité sociale.
Certains actes ne sont toutefois pas remboursés par la Sécurité sociale. Pour ces actes, certaines complémentaires santé prévoient une prise en charge. Il s’agit généralement de forfais en euros à l’acte ou par année d’assurance.
