Activité libérale

Activité libérale des praticiens hospitaliers temps plein

L’activité libérale des praticiens hospitaliers temps Plein – y compris les PHU – dans les établissements publics de santé est soumise à diverses conditions relatives aux statuts, à la nature de l’établissement de santé et à l’exercice de cette activité.

Cette page ne concerne pas les PRATICIENS HOSPITALIERS À TEMPS PARTIEL. En ce qui les concerne, l’activité libérale est définie par l’article R. 6152-222 du CSP, modifié par décret n° 2010- 1141 du 29 septembre 2010 :
« Les praticiens des hôpitaux régis par la présente section [temps partiel] peuvent exercer une activité rémunérée en dehors de leurs obligations statutaires définies par les articles R. 6152-221, R. 6152-223 et R. 6152-224 en respectant, pour les médecins, les conditions de l’article R. 4127-98 et, pour les chirurgiens-dentistes, celles de l’article R. 4127-251.
Les pharmaciens à temps partiel ne peuvent être titulaires d’une officine, exercer les fonctions de biologiste responsable d’un laboratoire de biologie médiale ou remplir les fonctions de pharmacien responsable ou délégué d’un établissement pharmaceutique, ni assurer la gérance d’une officine de pharmacie mutualiste ou minière. »

Notamment :

le praticien doit exercer son activité au sein d’un service public hospitalier ;
l’activité libérale ne doit pas excéder 20% de la durée du service hospitalier (hors gardes) ;
le nombre de consultations et d’actes doit être inférieur à celui de l’activité publique.

Les chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et les assistants hospitaliers universitaires qui exercent une activité libérale à l’hôpital ne peuvent obtenir des congés pour des remplacements ou pour exercer une activité en dehors de l’hôpital. (art. 6154-2)
Sont exclus de ces dispositions :

les personnels nommés en qualité de stagiaire ;
les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant leurs fonctions à temps réduit ;
les praticiens hospitaliers nommés à titre probatoire ;
les praticiens recrutés à titre provisoire ;
les praticiens hospitaliers associés ;
les praticiens adjoints contractuels ;
les assistants des hôpitaux ;
les praticiens exerçant leur activité à temps partiel ;
les attachés ;
les contractuels.

Les articles du décret n°2001-367 du 25 avril 2001 relatif à l’exercice d’une activité libérale par les praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements publics de santé sont intégrés dans le Code de la Santé Publique (ci-dessous), mais il m’a paru intéressant de conserver dans cet article l’annexe du décret ainsi que la circulaire d’application et son annexe. (cliquer dans le sommaire)

(Mise à jour : août 2011)

CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

(Nouvelle partie Réglementaire)

Chapitre IV

Activité libérale des praticiens temps plein

Section 1

Modalités d’exercice

(Articles R6154-1 à D6154-10-3)

Article R6154-1

La participation par un praticien hospitalier à une activité extérieure d’intérêt général pour la durée maximale prévue par l’article R. 6152-30 est exclusive de l’exercice de toute activité libérale.

Dans le cas où la durée d’activité d’intérêt général effectivement exercée est inférieure au plafond fixé par les dispositions susmentionnées, le praticien peut être autorisé à exercer une activité libérale pour une durée réduite à due concurrence.

Article R6154-2

Les personnels non titulaires, mentionnés au 3° de l’article 1er du décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires, qui exercent une activité libérale, ne peuvent bénéficier des congés prévus par l’article 26-9 du même décret.

Article R6154-3

Les praticiens qui choisissent de percevoir directement leurs honoraires fournissent au directeur de l’établissement public de santé un état récapitulatif de l’exercice de leur activité libérale, nécessaire au calcul de la redevance qu’ils doivent acquitter en application de l’article L. 6154-3. La redevance due fait l’objet d’un paiement trimestriel.

Lorsque l’établissement recouvre les honoraires pour le compte du praticien, ce dernier adresse au directeur de l’établissement public de santé cet état récapitulatif. L’établissement reverse mensuellement les honoraires à l’intéressé et prélève trimestriellement le montant de la redevance.

Les organismes gestionnaires d’un régime de base d’assurance maladie communiquent tous les six mois au directeur et au président de la commission de l’activité libérale les informations énumérées à l’article L. 6154-3.

Article R6154-4

Le contrat conclu, en application de l’article L. 6154-4, entre le praticien et le directeur de l’établissement précise notamment les modalités d’exercice de l’activité libérale de ce praticien ; il comprend au minimum les clauses figurant dans le contrat type constituant l’annexe 61-2.

Article R6154-5

Modifié par Décret n°2010-785 du 8 juillet 2010 – art. 2

Le contrat, signé par les deux parties, est transmis par le directeur de l’établissement au directeur général de l’agence régionale de santé accompagné de son avis, de celui du chef de pôle et de celui du président de la commission médicale d’établissement. Le délai d’approbation est fixé à deux mois à compter de la réception du contrat par le directeur général de l’agence régionale de santé. A l’expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé si le directeur général de l’agence régionale de santé n’a pas fait connaître son opposition.

Le contrat peut, avec l’accord des deux parties, faire l’objet d’une révision avant sa date d’expiration. La révision et le renouvellement du contrat sont soumis à la même procédure de consultation et d’approbation que le contrat initial.

En cas de renouvellement du contrat, celui-ci, signé par les deux parties, est transmis au directeur général de l’agence régionale de santé, accompagné des avis mentionnés au premier alinéa, trois mois au moins avant la date d’expiration du précédent contrat. L’approbation est réputée acquise si, dans le délai de deux mois à compter de la réception de la demande, le directeur général de l’agence régionale de santé n’a pas fait connaître son opposition au renouvellement.

Article R6154-6

Lorsqu’un malade traité au titre de l’activité libérale d’un praticien est hospitalisé, ses frais de séjour sont calculés, en fonction du régime choisi, selon les dispositions tarifaires normalement applicables.

Article R6154-7

Pour tout acte ou consultation, le patient qui choisit d’être traité au titre de l’activité libérale d’un praticien reçoit, au préalable, toutes indications quant aux règles qui lui seront applicables du fait de son choix.

En cas d’hospitalisation, il formule expressément et par écrit son choix d’être traité au titre de l’activité libérale d’un praticien.

Les dispositions de l’article R. 1112-23 sont applicables dans tous les établissements publics de santé.

Article R6154-8

La quote-part du forfait technique mentionnée au dernier alinéa de l’article L. 6154-3 est fixée à 20 % de son montant.

Article R6154-9

Les praticiens radiologues hospitaliers qui pratiquent des actes de scanographie fournissent au directeur de l’établissement public de santé un état récapitulatif trimestriel du nombre d’actes de scanographie réalisés dans le cadre de leur activité libérale.
Article R6154-10

L’établissement public de santé reverse trimestriellement aux praticiens radiologues hospitaliers la quote-part du forfait technique mentionnée à l’article R. 6154-8.

Article D6154-10-1

Modifié par Décret n°2008-464 du 15 mai 2008 – art. 1

La redevance mentionnée à l’article L. 6154-3, due à l’établissement par les praticiens qui exercent une activité libérale, est fixée en pourcentage des honoraires qu’ils perçoivent au titre de cette activité.

Toutefois, ne sont pas soumis à redevance les honoraires perçus au titre des examens dont la tarification dissocie la prestation intellectuelle des frais de fonctionnement de l’appareil.

Article D6154-10-2

Créé par Décret n°2006-274 du 7 mars 2006 – art. 1 JORF 10 mars 2006
L’état récapitulatif mentionné au premier alinéa de l’article R. 6154-3 indique le détail des actes réalisés au titre de l’activité libérale, en code et en valeur.

Nota :
Décision du Conseil d’Etat n° 293229,293254 du 16 juillet 2007 : L’article 1er du décret n° 2006-274 du 7 mars 2006 est annulé en tant qu’il dispose que la redevance due à l’établissement par les praticiens qui exercent une activité libérale est calculée de façon différente selon les catégories d’actes, en pourcentage soit des tarifs fixés en application des articles L162-1-7 et L162-14-1 du code de la sécurité sociale et des textes pris pour leur application, soit des honoraires perçus par les praticiens pour les actes qui n’en relèvent pas.

Article D6154-10-3

Modifié par Décret n°2008-1060 du 14 octobre 2008 – art. 1

Le taux de la redevance mentionnée à l’article L. 6154-3 est ainsi fixé :

1° Consultations : 16 % pour les centres hospitaliers universitaires, 15 % pour les centres hospitaliers ;

2° Actes autres que les actes d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire, de biologie : 25 % pour les centres hospitaliers universitaires, 16 % pour les centres hospitaliers ;

3° Actes d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire, de biologie : 60 % pour les centres hospitaliers universitaires et pour les centres hospitaliers.

Par exception aux dispositions de l’alinéa précédent, le taux de redevance est fixé, pour les actes d’imagerie associés à un acte interventionnel et auxquels était affectée, antérieurement au 31 mars 2005, une double cotation en K ou KC et en Z, à 40 % pour les centres hospitaliers universitaires et à 20 % pour les centres hospitaliers. La liste de ces actes est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.

Pour les actes dont la codification issue de la liste établie en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale comprend la codification d’un acte principal et celle d’un geste complémentaire ou d’un supplément, il convient d’appliquer séparément à l’acte principal, d’une part, et au geste complémentaire ou au supplément, d’autre part, le taux défini pour chacun d’eux par les dispositions du présent article en fonction de la nature de l’acte et de la catégorie de l’établissement.

Section 2 :

Commissions de l’activité libérale

Sous-section 1 : Commissions locales de l’activité libérale.

Article R6154-11
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 204

La commission de l’activité libérale de l’établissement est chargée de veiller au bon déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des stipulations des contrats des praticiens.

Elle peut se saisir de toute question relative à l’exercice de l’activité libérale des praticiens ou en être saisie par le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie, le président du conseil de surveillance, le président de la commission médicale d’établissement et le directeur de l’établissement. Un praticien peut saisir la commission de l’activité libérale de toute question relative à l’exercice de son activité libérale.

La commission peut soumettre aux autorités mentionnées à l’alinéa précédent toute question ou proposition relative à l’activité libérale des praticiens.

La commission établit chaque année un rapport sur l’ensemble des conditions dans lesquelles s’exerce cette activité au sein de l’établissement et sur les informations financières qui lui ont été communiquées en application du dernier alinéa de l’article L. 6154-5.

Le rapport est communiqué, pour information, à la commission médicale d’établissement, au conseil de surveillance, au directeur de l’établissement et au directeur général de l’agence régionale de santé.

Article R6154-12

Modifié par Décret n°2010-785 du 8 juillet 2010 – art. 3

Les membres de la commission de l’activité libérale sont nommés par le directeur général de l’agence régionale de santé.

La commission comprend :

1° Un membre du conseil départemental de l’ordre des médecins, n’exerçant pas dans l’établissement et n’ayant pas d’intérêt dans la gestion d’un établissement de santé privé, désigné sur proposition du président du conseil départemental de l’ordre des médecins ;

2° Deux représentants désignés par le conseil de surveillance parmi ses membres non médecins ;

3° Un représentant de l’agence régionale de santé désigné par son directeur général ;

4° Un représentant de la caisse primaire d’assurance maladie désigné par son directeur ;

5° Deux praticiens exerçant une activité libérale désignés par la commission médicale d’établissement ;

6° Un praticien statutaire à temps plein, n’exerçant pas d’activité libérale, désigné par la commission médicale d’établissement ;

7° Un représentant des usagers du système de santé choisi parmi les membres des associations mentionnées à l’article L. 1114-1.

La commission élit son président parmi ses membres, par vote à bulletin secret, à la majorité absolue au premier tour de scrutin, à la majorité relative au second tour. En cas d’égalité de voix au second tour, les intéressés sont départagés au bénéfice du plus âgé.

Article R6154-13

Modifié par Décret n°2010-785 du 8 juillet 2010 – art. 4

A l’Assistance publique – hôpitaux de Paris, aux hospices civils de Lyon et à l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille, il est constitué autant de commissions locales de l’activité libérale qu’il existe de commissions médicales d’établissement locales. Les commissions locales de l’activité libérale sont chargées de veiller au bon déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des stipulations des contrats des praticiens. Elles apportent à la commission de l’activité libérale les informations et les avis utiles à l’exercice de sa mission et peuvent la saisir de toutes questions relatives à l’exercice de l’activité libérale des praticiens statutaires temps plein.

Pour l’application des dispositions de l’article R. 6154-12, l’un des membres mentionnés au 5° est désigné par la commission médicale d’établissement locale compétente et l’autre est désigné par la commission médicale d’établissement parmi les praticiens exerçant en dehors de l’établissement siège de la commission médicale d’établissement locale.

Article R6154-14

Le mandat des membres de la commission de l’activité libérale d’établissement est de trois ans. Les membres qui perdent la qualité au titre de laquelle ils ont été appelés à siéger sont remplacés dans les mêmes conditions de désignation pour la durée du mandat restant à courir.

La commission se réunit au moins une fois par an et chaque fois qu’elle est saisie par les autorités énumérées à l’article R. 6154-11 ou par un praticien. Elle est convoquée à l’initiative de son président. Ses membres sont soumis à l’obligation de secret.

Le secrétariat de la commission est assuré à la diligence de la direction de l’établissement.

Article D6154-15

Modifié par Décret n°2010-785 du 8 juillet 2010 – art. 5

Lorsque, par application de l’article L. 6154-6, la commission est consultée par le directeur général de l’agence régionale de santé sur la suspension ou le retrait de l’autorisation d’exercer d’un praticien ou qu’elle décide de se saisir du cas d’un praticien, son président désigne, parmi les membres de la commission, un rapporteur chargé d’instruire le dossier.

Le praticien peut prendre connaissance des pièces de son dossier trente jours au moins avant la réunion de la commission. Il peut demander à être entendu par celle-ci ou présenter des observations écrites et se faire assister par un ou des défenseurs.

Si l’un des praticiens membres de la commission est en cause, il ne peut siéger pour l’examen de son cas. La commission médicale d’établissement ou, le cas échéant, la commission médicale d’établissement locale lui désigne un remplaçant pour la durée de la procédure.

La commission arrête sa proposition ou son avis à la majorité de ses membres présents. En cas de partage des voix, celle du président est prépondérante.

Les avis et propositions de la commission sont motivés.

Lorsqu’elle a été saisie par le directeur général de l’agence régionale de santé, la commission rend son avis deux mois au plus tard après cette saisine ; passé ce délai, cet avis est réputé rendu.

Article D6154-16

La durée de la suspension de l’autorisation d’exercice de l’activité libérale prévue par l’article L. 6154-6 ne peut excéder deux ans.

Article D6154-17

Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 204

La décision de suspension ou de retrait de l’autorisation d’exercice de l’activité libérale est notifiée par le directeur général de l’agence régionale de santé au praticien concerné ainsi qu’au directeur de l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Sous-section 2 : Commission nationale de l’activité libérale.

Article R6154-18

Préalablement à toute instance contentieuse, les contestations relatives aux décisions mentionnées à l’article R. 6154-17 font l’objet d’un recours hiérarchique devant le ministre chargé de la santé déposé dans les deux mois à compter de la notification.

Le silence gardé par le ministre pendant plus de quatre mois sur ce recours hiérarchique vaut décision implicite de rejet.

Article R6154-19

La Commission nationale de l’activité libérale donne un avis au ministre chargé de la santé sur les recours hiérarchiques mentionnés à l’article R. 6154-18.
La commission est saisie par le ministre.

Article R6154-20

Modifié par Décret n°2010-785 du 8 juillet 2010 – art. 6

Les membres de la commission sont nommés pour trois ans par arrêté du ministre chargé de la santé.S’ils perdent la qualité au titre de laquelle ils ont été appelés à siéger, ils sont remplacés dans les mêmes conditions de désignation pour la durée du mandat restant à courir.

La commission comprend :

1° Un président, membre du Conseil d’Etat, nommé sur proposition du vice-président du Conseil d’Etat, ou membre de la Cour des comptes, nommé sur proposition du premier président de la Cour des comptes ;

2° Le président du Conseil national de l’ordre des médecins ou un vice-président chargé de le représenter ;

3° Deux membres de l’inspection générale des affaires sociales ou leurs suppléants ayant la même qualité nommés sur proposition du chef de l’inspection générale des affaires sociales ;

4° Le directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés ou son représentant ;

5° Trois représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires ou leurs suppléants nommés sur proposition de la conférence des présidents de commission médicale d’établissement de centre hospitalier et universitaire dont deux choisis parmi les praticiens autorisés à exercer une activité libérale et un parmi les praticiens n’exerçant pas d’activité libérale ;

6° Deux représentants des praticiens hospitaliers ou leurs suppléants nommés sur proposition des conférences des présidents de commission médicale d’établissement des hôpitaux non universitaires dont un choisi parmi les praticiens autorisés à exercer une activité libérale et l’autre parmi les praticiens n’exerçant pas d’activité libérale ;

7° Deux membres de conseils de surveillance non médecins, ou leurs suppléants, dont l’un est membre du conseil de surveillance d’un centre hospitalier universitaire et l’autre du conseil de surveillance d’un établissement public de santé non universitaire, nommés sur proposition de la Fédération hospitalière de France ;

8° Un représentant des usagers du système de santé ou son suppléant choisi parmi les membres des associations mentionnées à l’article L. 1114-1.

Article R6154-21

Modifié par Décret n°2010-271 du 15 mars 2010 – art. 2 (V)

La commission est convoquée par son président. Le secrétariat de la commission est assuré par la direction générale de l’offre de soins.
Les membres de la commission sont soumis à l’obligation de secret.

Article R6154-22

Le président désigne, sur proposition du chef de l’inspection générale des affaires sociales, un rapporteur membre de l’inspection générale des affaires sociales n’appartenant pas à la commission.

Le rapporteur instruit l’affaire par tous les moyens propres à éclairer la commission.

Article R6154-23

Le praticien concerné et le directeur de l’établissement sont informés de la date de la réunion de la commission trente jours à l’avance au moins ; ils peuvent demander à être entendus.

La commission peut entendre toute personne susceptible de l’éclairer.

Article R6154-24

Ne peut siéger, pour l’examen d’une affaire, un membre de la commission lui-même concerné, ou exerçant dans le même établissement que le praticien en cause.

La commission se prononce au scrutin secret. L’avis est émis à la majorité des membres présents. Il est motivé. En cas de partage des voix, la voix du président est prépondérante.

Section 3 :

Protection sociale des praticiens

(Articles R6154-25 à R6154-27)

Article R6154-25

Par dérogation aux dispositions des articles R. 6152-37 à R. 6152-39, les praticiens hospitaliers à plein temps qui exercent une activité libérale sont indemnisés dans les conditions suivantes en cas de maladie non imputable au service :

1° Pendant leurs congés de maladie, trois mois aux deux tiers de leurs émoluments et neuf mois au tiers ;

2° Pendant leurs congés de longue maladie, un an aux deux tiers de leurs émoluments et deux ans au tiers ;

3° Pendant leurs congés de longue durée, trois ans aux deux tiers de leurs émoluments et deux ans au tiers.

Article R6154-26

Modifié par Décret n°2010-1141 du 29 septembre 2010 – art. 25

Les praticiens hospitaliers à temps plein qui exercent une activité libérale cotisent au régime de retraite complémentaire des assurances sociales institué par le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970 portant création d’un régime de retraites complémentaires des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de l’Etat et des collectivités publiques sur les deux tiers de leurs émoluments hospitaliers, y compris certaines indemnités définies par décret.

Toutefois, pour ceux d’entre eux qui avaient la qualité de chef de service, de praticien du cadre hospitalier ou de spécialiste du premier grade du cadre hospitalier d’anesthésie-réanimation ou d’hémobiologie-transfusion avant d’être intégrés dans le corps des praticiens hospitaliers régi par la section 1 du chapitre II du présent titre, l’assiette de cotisations ne peut être inférieure au traitement brut afférent au premier chevron du groupe A des rémunérations hors échelle de la fonction publique.

Article R6154-27

Les dispositions des articles R. 6154-25 et R. 6154-26 sont applicables aux praticiens hospitaliers détachés en qualité de praticien hospitalier-universitaire, en application de l’article 27 du décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires et qui exercent une activité libérale, pour ce qui concerne chaque part de leur rémunération, telle que définie à l’article 30 de ce décret.

Annexe décret 2001

Annexe
Contrat d’activité libérale

Entre :
L’établissement (nom de l’établissement public de santé) représenté par son directeur,
Et :
M. ……………….. (nom, prénom, fonctions hospitalières, adresse, qualification et date de qualification, numéro d’inscription au conseil départemental de l’ordre des médecins),
il est convenu ce qui suit :

Article 1er

M. ……………….. exerce une activité libérale dans ………………..
(mention du service où exerce l’intéressé), dans les conditions fixées par les articles L. 6154-1 à L. 6154-6 du code de la santé publique et les décrets ……………….. qui figurent en annexe
au présent contrat et dont il a pris connaissance.

Article 2

Dans le respect de l’article L. 6154-2 du code de la santé publique, M. ……………….. déclare qu’il exerce personnellement
et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public.
Il s’engage :
A ne pas consacrer plus :

de 20 % ;
ou 10 %

(rayer la mention inutile)
de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle il est astreint ;
A ce que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique.

Article 3

Les honoraires ou fourchettes d’honoraires des consultations seront affichés dans la salle d’attente, conformément aux dispositions de l’arrêté du 11 juin 1996 relatif à l’information des tarifs d’honoraires pratiqués par les médecins libéraux.

Article 4

M. ……………….. veillera au respect du secret professionnel
par les personnes appelées à l’aider dans son exercice. L’établissement s’engage à veiller pour sa part à ce que les dossiers et documents médicaux soient conservés sous la responsabilité de M. ……………….. à l’abri des indiscrétions.

Article 5

M. ……………….. exerce sous son entière responsabilité ;
à cet effet, il fera le nécessaire pour que son activité professionnelle soit couverte par une police d’assurance adéquate qu’il communiquera au directeur de l’établissement à la demande de celui-ci.

Article 6

L’hôpital met à la disposition de M. ……………….. les
moyens nécessaires pour lui permettre d’exercer son art compte tenu de la spécialité exercée.

Article 7

M. ……………….. s’entendra avec ses confrères hospitaliers
pour qu’en cas d’absence la continuité des soins soit assurée.

Article 8

Le présent contrat est conclu pour une durée de cinq années et prendra effet à compter de sa date d’approbation.
Il peut faire l’objet d’avenants dans les conditions et selon les procédures requises pour son établissement.
Le contrat prend fin le ……………….. si la demande de
renouvellement n’a pas été faite dans les trois mois qui précèdent son expiration.
Le contrat prendra fin de plein droit si M. ………………..
cesse ses fonctions hospitalières à temps plein dans l’établissement, s’il renonce à l’exercice d’une activité libérale ou si l’autorisation d’exercer une telle activité lui est retirée.

Article 9

Conformément à l’article L. 4113-9 du code de la santé publique, M. ……………….. communique le présent contrat
au conseil départemental de l’ordre des médecins.

Circulaire 2001

Circulaire DHOS/F 4/M 2/DGCP/6 B n° 2001-561 du 26 novembre 2001 relative à l’application des dispositions relatives à l’activité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements publics de santé

SP 3 3343253
NOR : MESH0130750C
(Texte non paru au Journal officiel)
Champ d’application : établissements publics de santé.
Date d’application : immédiate.
Références :
Articles L. 6154-1 à L. 6154-6 du code de la santé publique ;
Article R. 714-28-10 à R. 714-28-30 du code de la santé publique (décret n° 2001-367 du 25 avril 2001 relatif à l’exercice d’une activité libérale par les praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements publics de santé) ;
Décret n° 87-944 du 25 novembre 1987, articles 27 à 31 relatifs à la protection sociale ;
Décret n° 87-945 du 25 novembre 1987, modifié par le décret n° 93-133 du 29 janvier 1993, relatif à la redevance due à l’hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant une activité libérale dans les établissements d’hospitalisation publics ;
Circulaire DH/AF 3 n° 280 du 25 mai 2000 relative à l’assujettissement à la taxe à la valeur ajoutée de certaines prestations offertes par les établissements de santé.
Textes abrogés :
Circulaires n° 5333 du 10 décembre 1987 et n° 6844 du 13 avril 1988 relatives aux modalités d’exercice de l’activité libérale de praticiens hospitaliers à temps plein ;
Circulaire n° 258 du 22 septembre 1988 relative aux modalités de recouvrement par les établissements d’hospitalisation publics des honoraires médicaux relatifs à l’activité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein ;
Circulaire n° 15 du 20 mars 1995 relative à l’activité libérale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire ;
Circulaire n° 583 du 1er décembre 2000 relative à la perception des honoraires par l’intermédiaire de l’administration hospitalière des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale.

La ministre de l’emploi et de la solidarité, le ministre délégué à la santé, le ministre de l’économie, des finances et de l’industrie à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour information) ;
Mesdames et Messieurs les préfets de régions (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ;
Mesdames et Messieurs les préfets de départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre et diffusion]) ;
Mesdames et Messieurs les directeurs d’établissements publics de santé (pour exécution) ;
Mesdames et Messieurs les trésoriers-payeurs généraux Les articles L. 6154-1 à L. 6154-6 du code de la santé publique autorisent les praticiens hospitaliers à temps plein à exercer une activité libérale exclusivement au sein des établissements publics de santé dans lesquels ils sont nommés ou, dans le cas d’une activité partagée, dans l’établissement où ils exercent la majorité de leur activité publique.
La publication du décret cité en référence relatif à l’exercice d’une activité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein permet l’application de ces articles.
Les dispositions législatives ont ouvert un nouvel état de droit, ce qui implique à tous les praticiens hospitaliers qui exercent une activité libérale de percevoir leurs honoraires par l’intermédiaire de l’administration hospitalière.
Les praticiens qui, dans la précédente législation, avaient choisi de percevoir directement leurs honoraires doivent évidemment se mettre en conformité avec les nouvelles dispositions.

1. Praticiens concernés

1.1. Peuvent bénéficier des dispositions relatives à l’exercice d’une activité libérale :

A. – Les personnels enseignants et hospitaliers exerçant leur fonction dans les centres hospitaliers et universitaires relevant du décret n° 84-135 du 24 février 1984 modifié :
· les professeurs des universités-praticiens hospitaliers ;
· les maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers.

les praticiens hospitaliers universitaires ;
les chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux ;
les assistants hospitaliers universitaires.

Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers qui poursuivent leur activité en tant que consultant continuent à relever du décret statutaire ci-dessus. Ils sont donc admis au bénéfice des dispositions relatives à l’activité libérale.

B. – Les personnels enseignants et hospitaliers exerçant leurs fonctions dans les centres de soins, d’enseignement et de recherches dentaires, relevant des décrets n° 65-803 du 22 septembre 1965 et n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié, à condition qu’ils exercent leur double fonction à temps plein.

les professeurs des universités-praticiens hospitaliers ;
les maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers ;
les professeurs des premier et deuxième grades de chirurgie dentaire-odontologistes ;
les assistants hospitaliers universitaires.

Pour les personnels hospitalo-universitaires temporaires (médecine et odontologie) le fait que la durée du contrat d’activité libérale ne corresponde pas à la durée statutaire de leur engagement ne pose pas de difficulté. Le contrat d’activité libérale devant stipuler la fin des fonctions hospitalières entraîne de plein droit la fin du contrat.
C. – Les praticiens hospitaliers à temps plein régis par le décret n° 84-131 du 24 février 1984 modifié.

1.2. Sont exclus de ces dispositions :les personnels nommés en qualité de stagiaire ;
les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant leurs fonctions à temps réduit ;
les praticiens hospitaliers nommés à titre probatoire ;
les praticiens recrutés à titre provisoire ;
les praticiens hospitaliers associés ;
les praticiens adjoints contractuels ;
les assistants des hôpitaux ;
les praticiens exerçant leur activité à temps partiel ;
les attachés ;
les contractuels.

1.3. Les personnels enseignants et hospitaliers affectés ou détachés dans les établissements privés participant au service public hospitalier sont exclus de l’application des textes relatifs à l’activité libérale. Ils sont soumis au règlement de l’établissement où ils exercent.
Les personnels enseignants et hospitaliers qui exercent leurs fonctions hospitalières dans un établissement public lié à un CHU par une convention hospitalo-universitaire se voient normalement appliquer les dispositions législatives et réglementaires régissant l’activité libérale. Ils passent un contrat les concernant avec le directeur de l’établissement public où ils exercent effectivement leur fonction.
Les personnels enseignants et hospitaliers qui exercent leurs fonctions hospitalières dans un établissement privé lié par convention hospitalo-universitaires à un CHU sont exclus de la possibilité d’exercer une activité libérale.

2. Modalités d’exercice de l’activité libérale

En application de l’article L. 6154-2 du code de la santé publique, cette activité peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation. Elle s’exerce à la triple condition :

que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public ;
que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens hospitaliers ;
que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique.

Il convient d’apporter les précisions suivantes :

a) Exercice à titre principal :
Il résulte de ces dispositions que chacune des activités exercées, à savoir consultations, soins en hospitalisation et actes médico-techniques, doivent être effectuées à titre principal dans le secteur public hospitalier. Autrement dit, il ne peut y avoir de consultations, de soins en hospitalisation et d’actes médico-techniques exercés à titre libéral s’ils ne sont pas exercés d’abord à titre public.

b) 20 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire : cela s’entend hors gardes.
Pour les personnels enseignants et hospitaliers :
La durée du temps autorisé pour pratiquer une activité libérale s’apprécie au cas par cas ; les personnels enseignants et hospitaliers ayant des différences de temps à consacrer à la pratique hospitalière.

Pour les praticiens hospitaliers :
Dans l’état actuel de la réglementation, 20 % de dix demi-journées représente deux demi-journées.
Dans les deux cas, le directeur a obligation d’établir mensuellement un tableau général de service prévisionnel mentionnant en outre les jours et heures des consultations prévus au titre de l’activité libérale.

c) Le nombre de consultations et d’actes au titre de l’activité libérale doit être inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués personnellement au titre de l’activité publique.
Il convient de tenir compte de l’ensemble des éléments de comparaison et notamment :

pour les consultations : comparer le nombre de consultations effectuées au titre de l’activité libérale par rapport au nombre de consultations externes effectuées pour une même période ;
pour les actes : comparer le nombre et le volume des actes effectués au titre de l’activité libérale au nombre et volume des actes effectués auprès des patients hospitalisés en public. Il convient en conséquence de comptabiliser tous les actes effectués par le praticien tant en public qu’en privé à condition que ceux-ci soient effectués personnellement et à titre principal dans le secteur public. Les dispositions législatives et réglementaires ne permettent pas qu’un praticien effectue dans le cadre de l’activité libérale des actes qu’il ne pratique pas dans le secteur hospitalier public.

Autres formes d’activités :

Les praticiens hospitaliers ont la possibilité de consacrer une ou deux demi-journées par semaine à des activités d’intérêt général, à l’intérieur ou à l’extérieur de l’établissement d’affectation, en application de l’article 11 du décret n° 82-1149 du 29 décembre 1982 modifié. L’activité effectuée à l’extérieur doit venir en déduction de l’exercice de l’activité libérale. Dans ces conditions, lorsqu’ils exercent une demi-journée d’intérêt général à l’extérieur, les praticiens hospitaliers peuvent exercer une activité libérale limitée à 10 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire.
L’exercice d’une activité libérale à l’hôpital est incompatible avec la possibilité offerte aux chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et aux assistants hospitaliers universitaires, pendant les congés prévus à l’article 29-9 du décret n° 84-135 du 24 février 1984 modifié, pour effectuer des remplacements.

3. Contrat d’activité libérale

Le terme » contrat » s’entend comme un document nécessaire à l’obtention de l’autorisation d’effectuer une activité libérale délivrée par le préfet de département.
C’est donc au vu de ce contrat passé entre l’établissement, représenté par son directeur, et le praticien hospitalier concerné que le préfet autorise le praticien à effectuer une activité libérale.
Le contrat doit fixer les conditions personnelles d’exercice de l’activité libérale du praticien.
Il doit être rédigé par référence au contrat-type annexé au décret. Il va sans dire que le contrat ne peut à aucun moment être en contradiction avec la loi.
Les clauses contenues dans le contrat-type constituent un minimum que doit obligatoirement comporter tout contrat, sans préjudice de précisions complémentaires ou de dispositions spécifiques qui pourront y être ajoutées après accord entre les deux parties, à condition qu’elles soient conformes aux dispositions législatives et réglementaires.
Le renouvellement du contrat doit être demandé par le praticien et adressé au préfet au moins trois mois avant son expiration. Dans le cas où ce délai ne serait pas respecté, le praticien ne peut continuer à exercer une activité libérale au-delà de la date prévue dans le contrat initial.

Approbation du contrat :
Le contrat établi entre le praticien et la direction de l’établissement, doit être soumis à l’avis de la commission médicale d’établissement et du conseil d’administration. Accompagné des avis recueillis, il doit ensuite être adressé au préfet du département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) pour recevoir une approbation qui vaudra autorisation d’exercice de l’activité libérale dans son établissement d’affectation.
Le délai d’approbation est de deux mois. Ce délai écoulé, l’approbation est réputée acquise. Il est toutefois préférable que l’approbation soit explicitement donnée. Le préfet doit s’assurer que le contrat qui lui est présenté est conforme aux textes régissant l’activité libérale et qu’il ne fait pas obstacle à l’intérêt du service public hospitalier.
Les modalités d’exercice définies dans le décret du 25 novembre 1987 étant abrogées il est nécessaire, pour tous les praticiens hospitaliers exerçant actuellement une activité libérale, d’établir de nouveaux contrats en application de la nouvelle législation. Ces contrats doivent donc être soumis, pour avis, aux commissions médicales d’établissement et au conseil d’administration en application de l’article R. 714-28-14. Il font par ailleurs courir une nouvelle période quinquennale.

Cette application va provoquer un afflux de demandes. Il est donc indispensable de traiter en priorité les contrats des praticiens exerçant actuellement une activité libérale. Ces praticiens sont donc autorisés à poursuivre leur activité libérale pendant la période strictement nécessaire à l’élaboration et à l’approbation de leur nouveau contrat.
J’appelle toutefois votre attention sur le fait que cette situation transitoire ne saurait être maintenue au-delà du délai nécessaire à l’élaboration et à l’approbation du contrat. En tout état de cause aucun praticien ne peut choisir de poursuivre une activité libérale régie par des textes désormais abrogés.
Les autorités de tutelle devront veiller à ce que les projets qui leur sont soumis soient examinés avec attention au regard des nouvelles dispositions en vigueur et avec célérité par rapport aux délais prescrits. Il serait en effet très souhaitable que les décisions préfectorales relatives aux contrats interviennent dans les meilleurs temps, avant même l’expiration des deux mois du délai d’approbation.
Les dispositions prévues par l’article 54-II de la loi CMU du 27 juillet 1999 (passage par la caisse de l’hôpital pour la perception des honoraires) doivent être appliquées sans restriction.
Le contrat approuvé devra enfin être communiqué au conseil départemental de l’ordre des médecins par le praticien concerné.
Un exemplaire du contrat sera également communiqué au comptable de l’établissement pour information.
Le refus du directeur de l’établissement de signer un contrat établi pour un praticien est une décision administrative qui peut donner lieu à contentieux auprès du tribunal administratif.

4. Les commissions d’activité libérale

4.1. Commission de l’activité libérale d’établissement
Compte tenu des nouvelles dispositions réglementaires, la commission d’établissement doit obligatoirement être renouvelée dans chaque établissement hospitalier dès lors qu’un praticien y exerce une activité libérale. La précédente commission peut cependant demeurer en fonction le temps nécessaire à la nomination de la nouvelle commission d’établissement.
Elle a obligation d’établir un rapport annuel sur l’ensemble des conditions d’exercice de cette activité au sein de l’établissement et sur le bilan financier de cette activité.
Le décret prévoit de nouveaux membres et modifie la composition en introduisant des praticiens n’exerçant pas d’activité libérale, un représentant de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et un représentant de la caisse primaire d’assurance maladie.
La nomination est de la compétence du préfet.
Le rôle et les missions de cette commission sont inchangés par rapport aux dispositions réglementaires antérieures. Il est à noter toutefois que des dispositions particulières ont été introduites pour ce qui concerne l’assistance publique-hôpitaux de Paris, les hospices civils de Lyon et l’assistance publique-hôpitaux de Marseille.

4.2. Commission nationale de l’activité libérale
Elle est de la compétence du ministère de l’emploi et de la solidarité qui la constituera prochainement.
Son rôle unique est de donner un avis sur les recours hiérarchiques. La procédure d’examen des dossiers de recours hiérarchiques est inchangée par rapport aux dispositions réglementaires antérieures.
Il est rappelé que les recours hiérarchiques ne sont pas suspensifs.

5. Recouvrement des honoraires des praticiens hospitaliers

L’option ouverte de l’encaissement direct ou par la caisse de l’hôpital n’existe plus depuis la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle.
Par ailleurs, en vertu des dispositions de l’article R. 714-28-12 du code de la santé publique, les praticiens hospitaliers à temps plein ne peuvent pas être nommés régisseurs de recettes pour l’encaissement des honoraires résultant de l’activité libérale. Cette interdiction est d’ordre général et s’applique également aux qualités de sous-régisseur et de préposé.
En conséquence, les praticiens hospitaliers n’ont plus de fondement légal à encaisser directement leurs honoraires, qui doivent obligatoirement transiter par la caisse du comptable de l’établissement.
Le médecin porte sur la feuille de soins l’intégralité des honoraires demandés, la codification des actes réalisés selon la nomenclature générale des actes professionnels ou, le cas échéant, la mention » hors nomenclature » (HN).
En raison de la subrogation de l’hôpital en matière d’encaissement, la feuille de soins signée ne pourra pas être remise au patient par le médecin.
L’établissement adressera au malade la feuille de soins après paiement des honoraires.
Compte tenu des termes de l’article L. 6154-3 modifié du code de la santé publique, les honoraires résultant de l’activité libérale doivent être considérés comme des deniers privés faisant l’objet d’une réglementation particulière.
En raison du caractère privé de la créance, les dispositions légales en matière de recouvrement des créances publiques ne sont pas applicables. Son recouvrement est à dissocier de celui des produits hospitaliers.
Les praticiens adressent, une fois par mois, et si possible selon une périodicité plus rapprochée, au directeur de l’établissement un état récapitulatif de l’exercice de leur activité indiquant pour chaque acte réalisé la date, le nom et l’adresse du patient, la nature de l’acte, sa codification, le montant des honoraires, l’indication d’une dispense d’avance des frais éventuelle, le nom du praticien et son numéro d’immatriculation.
Deux hypothèses sont à envisager pour l’encaissement de ces honoraires : l’encaissement direct par le comptable de l’établissement public de santé ou l’encaissement en régie.

5.1. Encaissement en régie
Dans la mesure du possible il convient de privilégier le recouvrement des honoraires médicaux relatifs à l’activité médicale par l’intermédiaire de régies. Les régies prolongées semblent à cet égard plus particulièrement appropriées. En effet, lorsque les locaux du comptable de l’établissement ne se trouvent pas au sein de l’hôpital ou sont éloignés du lieu d’exercice de l’activité libérale, la mise en place d’une régie facilite le règlement des honoraires.
L’encaissement en régie dispense de surcroît d’émettre les avis de recouvrement à l’encontre du patient.
Par ailleurs, le praticien peut transmettre la feuille de soins signée directement au régisseur, qui peut la remettre ou l’envoyer au patient après y avoir porté l’attestation du règlement.
L’organisation des régies relève de la compétence de l’établissement sous réserve de l’avis conforme du comptable assignataire des opérations de la régie.
L’encaissement en régie doit être enregistré sur un quittancier particulier.
L’encaissement en régie via un terminal de paiement peut être autorisé. Toutefois, dans ce cas, l’établissement supporte le système de commissionnement qui comporte un élément fixe par transaction et un taux proportionnel. L’établissement public de santé qui souhaite l’encaissement des recettes par carte bancaire doit saisir le comptable assignataire. Les formalités d’adhésion au système de paiement par carte bancaire sont effectuées par la paierie générale du trésor » service EGV « . L’acte constitutif de la régie doit obligatoirement indiquer que le régisseur est habilité à encaisser des recettes par carte bancaire, ainsi que la nature des recettes auxquelles s’applique ce mode de paiement.
Les encaissements en régie sont reportés par médecin sur le bordereau récapitulatif des avis de recouvrement adressé au comptable, complété par la mention » Encaissé en régie » pour justifier l’absence d’avis de recouvrement.
Les sommes encaissées par le régisseur sont reversées à la caisse du comptable qui les comptabilise au crédit du compte 4245 » Comptes individuels des praticiens « .

5.2. Encaissement par le comptable de l’établissement
Mise en recouvrement :
Chaque acte à recouvrer non encaissé ou partiellement encaissé en régie fait l’objet de l’émission d’un avis de recouvrement établi en quatre exemplaires. Cet avis doit préciser le nom et l’adresse du malade, la date et la nature de l’acte, le montant des honoraires à facturer, éventuellement l’indication d’une dispense d’avance de frais ainsi que la désignation du médecin, suivie de son numéro d’immatriculation.
Un titre de recettes peut être utilisé à condition que la mention » exécutoire » soit remplacée par la mention » Honoraires médicaux – Activité libérale « . Dans cette hypothèse, il s’agit d’une série spéciale ne donnant pas lieu à prise en charge budgétaire.
L’établissement public de santé adresse au patient un exemplaire de l’avis de recouvrement. Un exemplaire est conservé par l’établissement. Enfin, deux exemplaires de cet avis sont joints au bordereau récapitulatif. Ce bordereau est établi en deux exemplaires (un pour le comptable et un autre pour l’établissement). Il reprend les mêmes informations que celles portées sur les avis de recouvrement et doit être visé par le médecin concerné avant sa transmission au comptable.
Sous réserve de la définition d’une norme d’échange entre le comptable et l’ordonnateur, les informations contenues sur le bordereau récapitulatif pourront être transmises sur support informatisé.
Recouvrement :
Lors du paiement des avis de recouvrement, le comptable annotera le bordereau récapitulatif concerné et renverra à la fin de chaque semaine à l’établissement le double des avis de recouvrement avec l’indication de la date du règlement.
Les sommes encaissées sont portées au crédit du compte 4245 » Comptes individuels des praticiens » par le débit du compte 515 » Compte au Trésor « .
Dans le cadre actuel des applications informatiques disponibles, une subdivision par praticien pourra être créée au compte 4245 pour suivre les encaissements au comptant sur le P 84 informatisé. Le suivi du recouvrement des honoraires et le reversement mensuel au praticien sont ainsi facilités.
Conformément aux dispositions de l’article R. 714-28-12 du code de la santé publique, le comptable de l’établissement reverse mensuellement, à chaque médecin, les sommes encaissées. Le compte 4245 est débité par le crédit du compte 515 des sommes ainsi versées aux médecins.
A la fin de chaque semestre civil (30 juin et 31 décembre), le comptable renvoie à l’établissement, après annotation des bordereaux concernés, tous les avis de recouvrement du semestre précédent non payés.
A réception des avis de recouvrement payés, l’établissement public de santé annote les bordereaux récapitulatifs correspondants. Il adresse à chaque médecin un avis l’informant du montant des honoraires versés auquel sont joints les avis de recouvrement encaissés et un état récapitulatif des avis de recouvrement non payés.

5.3. Cas des chèques impayés
En cas de chèque impayé, le comptable débite le compte 5117 » Chèques impayés » par le crédit du compte 515 » Compte au Trésor « .
Lorsque le comptable présente à nouveau ce chèque à l’encaissement, deux hypothèses peuvent se présenter : soit celui-ci est régularisé et le compte 515 est débité par le crédit du compte 5117, soit il n’est pas régularisé et le compte 4245 » Comptes individuels des praticiens » est débité par le crédit du compte 5117.
Dans ce dernier cas, le montant du chèque non encaissé est imputé pour régularisation au compte 4245 » Comptes individuels des praticiens « .
Le comptable annote le bordereau récapitulatif. Il informe l’ordonnateur et lui remet le chèque impayé.

5.4. Modalités d’encaissement en tiers payant
En principe, s’il y a eu dispense d’avance de frais, le comptable de l’établissement encaisse le montant du remboursement de l’assurance maladie pour les prestations liées à l’activité libérale des praticiens.
Cette situation est source de difficultés d’identification des montants réglés, aussi l’ouverture d’un compte de dépôt de fonds au nom du régisseur peut être envisagée. Les sommes relatives au tiers payant dans le cadre de l’activité libérale des praticiens seraient ainsi virées par les CPAM sur ce compte de dépôts de fonds.
L’ouverture d’un compte de dépôt de fonds au Trésor dans les écritures du comptable public assignataire de la collectivité de rattachement des opérations de la régie est conforme à la réglementation prévue dans l’instruction codificatrice n° 98-037 ABM du 20 février 1998.
Par ailleurs, la possibilité, pour le régisseur, d’encaisser par virement bancaire les recettes mentionnées dans l’acte constitutif de la régie est prévue dans l’instruction codificatrice précitée, sous réserve d’un accord préalable du comptable supérieur que l’ouverture du compte de dépôt de fonds soit réalisée au nom du régisseur ès qualités et qu’il y ait une indication des coordonnées bancaires du régisseur sur la facture remise au débiteur.
Afin de pouvoir distinguer les versements dus à titre de l’activité libérale de ceux réalisés au titre de la CMU, CME…, il est donc donné aux établissements la possibilité que ces versements soient encaissés par le comptable de l’établissement ou par le régisseur.
A cet effet, l’assurance maladie doit avoir connaissance de :
· l’identification du professionnel de santé dans le cadre de son exercice libéral (numéro d’identification du praticien) et celle de l’établissement du lieu d’exercice du praticien (numéro Finess géographique) sur la feuille de soins (titre médecin) ;
· des coordonnées du destinataire du règlement retenu (comptable ou régisseur). Cette information sera sollicitée par la caisse primaire d’assurance maladie.
Dans le cadre de cette procédure, le règlement est adressé au régisseur de l’établissement (aux lieu et place éventuels du comptable de l’établissement), et un bordereau tiers-payant est également communiqué au destinataire du règlement ainsi qu’au professionnel de santé pour information.
Il est à noter qu’il convient d’identifier l’établissement au travers de son numéro Finess géographique. En effet, le régisseur est affecté par nature à une structure géographique. Il peut donc y avoir plusieurs régisseurs pour un même numéro Finess juridique lorsque ce numéro juridique couvre plusieurs établissements différents.

5.5. Justification du compte 4245
A l’occasion de la production du compte financier, le compte 4245 » Comptes individuels des praticiens » devra être justifié au juge des comptes en solde (état récapitulatif des soldes par médecins) et en débit (redevance prélevée et versements effectués au profit des praticiens).

6. Prélèvement de la redevance

L’activité libérale donne lieu au versement à l’établissement par le praticien d’une redevance. Elle est assujettie à la taxe sur la valeur ajoutée.
Conformément aux dispositions de l’article R. 714-28-12, cette redevance est prélevée trimestriellement.
La redevance due à l’hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant une activité libérale dans les établissements publics de santé est calculée selon les dispositions du décret n° 87-945 du 27 novembre 1987 modifié par le décret n° 93-133 du 29 janvier 1993. Le montant de la redevance ainsi calculée s’entend T.T.C. Pour les modalités d’assujettissement à la taxe sur la valeur ajoutée, il convient de se reporter à la circulaire DH/AF3/2000 n° 280 du 25 mai 2000.
A la fin de chaque trimestre, l’établissement dresse pour chaque médecin un état des redevances dues pour la période écoulée. Un exemplaire de cet état est transmis au médecin. Un second exemplaire est joint au titre de recettes que l’hôpital adresse au comptable.
Le comptable prend en charge ce titre de recettes (débit du compte 4245 pour le montant de la redevance par le crédit des comptes 75821 » Retenues et versement sur l’activité libérale » pour le montant de la redevance hors taxe et 4457 » TVA collectée » pour le montant de la taxe sur la valeur ajoutée).
Ce titre est donc soldé par prélèvement sur le montant disponible à chaque subdivision concernée du compte 4245.
Dans l’hypothèse où le montant de la redevance due par le médecin est supérieur au montant des sommes figurant au compte 4245, le titre de recettes sera soldé au fur et à mesure des encaissements des consultations et des actes réalisés par la suite et comptabilisé au compte 4245 à condition que le praticien poursuive son activité libérale. Dans le cas contraire, le comptable devra exercer des poursuites pour obtenir le recouvrement de ce titre de recettes.
Le calcul de la redevance se fait sur la base des actes mis en recouvrement et récapitulés sur les bordereaux récapitulatifs de la période concernée qu’ils aient été ou non recouvrés. En effet, la redevance constitue la contrepartie de prestations de services rendues par l’établissement aux praticiens hospitaliers exerçant à titre libéral.

7. Protection sociale

Le chapitre III du décret n° 87-944 du 25 novembre 1987 modifié n’a pas été abrogé. Les dispositions relatives à la protection sociale des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale demeurent applicables.
Pour ce qui concerne les personnels enseignants et hospitaliers titulaires, les établissements publics de santé sont autorisés à maintenir la totalité des émoluments hospitaliers n’exerçant pas d’activité libérale pendant la durée légale des congés de maternité et à concurrence d’un mois par douze mois de service pendant les congés de maladie.
Pour les personnels temporaires hospitalo-universitaires, il est rappelé que la différence ne réside que dans les cotisations à l’IRCANTEC. En effet, l’assiette des cotisations pour ces personnels exerçant une activité libérale n’est calculée que sur la seule rémunération universitaire.
J’appelle votre attention sur l’importance qui s’attache à la mise en oeuvre rapide des dispositions relatives à l’activité libérale de praticiens hospitaliers et notamment à la préparation et à l’approbation des contrats.
Je vous demande de me faire part des difficultés que vous pourriez rencontrer dans l’application des nouveaux textes et de la présente instruction.

La ministre de l’emploi et de la solidarité,
Pour la ministre et le ministre délégué
et par délégation :
Le directeur de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins,
E. Couty
Le ministre de l’économie,
des finances et de l’industrie,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général
de la comptabilité publique,
J. Basseres

Annexe de la circulaire

Encaissements au titre de l’activité libérale
Patient

Visite

Note de frais (en cas de régie prolongée)

Règlement au régisseur

Médecin
Transmission de la feuille de soins
Régie

Informe l’hôpital des actes réalisés (nom, adresse du malade, nature et date de l’acte, montant des honoraires à facturer, tiers payant, nom et numéro d’immatriculation du médecin)

le régisseur mentionne sur la feuille de soins délivrée au patient une attestation de paiement (mention » payé « ) ;
il enregistre le paiement sur un quittancier particulier ;
il informe l’hôpital des encaissements réalisés en régie (nom, adresse du malade, nature de l’acte, montant des honoraires, nom du médecin et numéro d’immatriculation du médecin, nature et date de l’encaissement).

Hôpital

établit un bordereau récapitulatif qui indique par médecin : noim et adresse du malade, date et nature de l’acte, montant des honoraires dus, tiers payant, nom et numéro d’immatriculation du médecin et la mention » encaissé en régie » pour les honoraires réglés par le patient à la régie Visa du bordereau par le médecin :
- un exemplaire conservé dans l’établissement ;
- un exemplaire adressé au comptable.
établit un avis de recouvrement en quatre exemplaires pour chaque acte non recouvré en régie. Cet avis de recouvrement précise : nom, adresse du malade, nature et date de l’acte, montant des honoraires dus, tiers payant, nom et numéro d’immatriculation du médecin :
- un exemplaire conservé à l’hôpital ;
- un exemplaire adressé au patient ;
- deux exemplaires joints au bordereau récapitulatif transmis au comptable.

régie
patient
hôpital

Versement du régisseur
Règlement des honoraires dus

Bordereau récapitulatif + avis de recouvrement

COMPTABLE

Débit 515 par crédit 4245
Pour le montant des versements du régisseur
Débit 515 par crédit 4245
Pour le montant des honoraires réglés par le patient
Annote le bordereau récapitulatif
Le comptable adresse à l’hôpital :

à la fin de chaque semaine, le double des avis de recouvrement encaissés ;
à la fin de chaque semestre, les avis de recouvrement non payés et annote le bordereau récapitulatif.

HOPITAL

Annote le bordereau récapitulatif
à réception des avis de recouvrement payés

A la fin de chaque trimestre,
il établit :
+ un état des redevances (TTC) dues sur la base du tarif des actes mis en recouvrement (un exemplaire au médecin, un exemplaire au comptable) ;
+ le titre de recette correspondant au montant de la redevance HT.
Il calcule le montant de la TVA due par l’établissement.

COMPTABLE

1) Au vu du titre de recettes le comptable prélève directement sur le compte 4245 le montant des redevances dues par chaque médecin.
Débit 4245 par crédit 75821 et il comptabilise la TVA collectée.
Débit 4245 par crédit 44571 (TVA collectée).
2) A la fin de chaque période mensuelle, le comptable règle au médecin le montant des sommes encaissées.
Débit 4245 crédit 515.

Cas de chèques impayés
Comptable

Pour le montant des chèques impayés : débit 5117 » chèques impayés » par crédit 515.
Si régularisation : débit 515 par crédit 5117
Non régularisation : débit 4245 par crédit 5117.
Le comptable informe l’ordonnateur et lui remet le chèque impayé avec indication du nom du malade.
Il annote le bordereau récapitulatif.