Les grands principes de remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale et par la complémentaire santé
Une complémentaire santé garantit ses bénéficiaires (l’adhérent et sa famille) le versement de prestations complémentaires aux frais de santé remboursés par la Sécurité Sociale ou par un éventuel régime complémentaire, à l’occasion d’une maladie ou d’un accident.
Base de remboursement, ticket modérateur …
Ce complément est calculé selon la base de remboursement de l’acte pratiqué, le taux de prise en charge par la Sécurité sociale, le ticket modérateur et le montant éventuel des dépassements d’honoraires.
Prenons un exemple :
Un visite chez un médecin généraliste vous est facturée 30 euros. Pour cet acte :
– Base de remboursement de la Sécurité sociale = 23 euros
– Taux de prise en charge par la Sécurité sociale = 70%
– Montant du remboursement de la Sécurité sociale = 23 euros x 70% = 16,10 euros. De ce montant il faut déduire les 1 euros qui ne sont ni pris en charge par la Sécurité sociale, ni par la complémentaire santé. Donc le remboursement de la Sécurité sociale est en réalité de 15,10 euros.
– Ticket modérateur = différence entre la base de remboursement (23 euros), le remboursement de la Sécurité sociale (15,10 euros) et le 1 euros forfaitaire => 23 – 15,10 – 1 = 6,90 euros
– Remboursement de la complémentaire santé : pour les contrats santé responsables, il correspond à minima au ticket modérateur, soit dans notre exemple = 6,90 €
Attention, le forfait de 1 euros devant rester à la charge du patient n’existe pas pour tous les actes.
Le tiers-payant : il permet de ne pas avancer les frais
Il existe 2 types de tiers-payant : le tiers-payant partiel et le tiers-payant total.
Le tiers-payant partiel permet de ne payer uniquement la part des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie (le ticket modérateur). C’est la carte vitale qui permet cette prise en charge.
Le tiers-payant total dispense intégralement le patient d’avance de frais. C’est la carte vitale accompagnée de la carte de « mutuelle » qui permettent cette prise en charge. Bien entendu, elle n’est possible que si le montant des garanties de la complémentaire santé pour un acte donné permettent un remboursement total (c’est-à-dire sans reste à charge pour le patient).
Les dépassements d’honoraires
Certains professionnels de santé sont contraints de respecter ce qu’on appelle des tarifs de convention de la Sécurité sociale, d’autres peuvent pratiquer des honoraires libres. Pour la médecine de ville il existe des « secteurs ».
Secteur 1: les honoraires du médecin ne sont pas libres. Il doit respecter les tarifs qui servent de base aux remboursements de la Sécurité sociale (tarifs de convention). Les médecins de secteur 1 sont conventionnés.
Secteur 2: les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin, avec, selon les exigences de la caisse d’assurance maladie, tact et mesure. La Sécurité sociale se base sur les tarifs de convention pour déterminer le montant de ses remboursements. Les médecins de secteur 2 sont également conventionnés.
Secteur 3: les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 3, sont libres et fixés par le médecin. Les médecins de secteur 2 ne sont pas conventionnés. Cela signifie que la Sécurité sociale se base non pas sur les tarifs de convention pour déterminer le montant de ses remboursements, mais sur les tarifs d’autorité qui sont très nettement inférieurs.
Le contrat d’accès aux soins (CAS)
Le Contrat d’accès aux soins a été imaginé par le législateur afin de limiter l’expansion des dépassements d’honoraires des médecins exerçant en secteur 2. Il est entré en vigueur en décembre 2013. Les professionnels de santé adhérant à ce contrat sont tenus de respecter un certain volume de dépassements en échange de quoi ils voient une partie de leurs cotisations sociales prise en charge par l’Assurance maladie. En théorie donc, le tarif de ces médecins est inférieur à ceux exerçant en secteur 2.
Dans le cadre d’une consultation remboursée à 130 % de la base de remboursement
La complémentaire santé comprend principalement 3 champs d’utilisation
– Hospitalisation : chirurgicale ou médicale
– Dentaire : Soins, inlay, onlay…
– Optique : Lunettes, lentilles, verres
– Autres : honoraires médicaux, pharmacie, prothèse, ostéopathe, cure thermale
